ASUHAN KEBIDANAN IBU NIFAS NORMAL

Pengkajian
Hari / tanggal : Rabu, 5 November 2008
Jam : 11.00 Wib
Tempat : BPS Al-Arofah Semarang
Identitas Pasien
Nama : Ny. M
Umur : 19 Tahun
Agama : Islam
Pendidikan : SMP
Pekerjaan : IRT
Suku / Bangsa : Jawa / Indonesia
Alamat : Sendang Indah RT 1/3
Penanggung Jawab (Suami)
Nama : Tn. S
Umur : 29 Tahun
Agama : Islam
Pendidikan : SMP
Pekerjaan : Swasta
Suku / Bangsa : Jawa / Indonesia
Alamat : Sendang Indah RT 12/3


A. DATA SUBYEKTIF
1. Alasan Datang
Ibu datang 1 yang lalu dengan alasan ingin melahirkan.
2. Keluhan Utama
Ibu mengatakan nyeri pada luka jahit
3. Riwayat Kesehatan
- Dahulu : Ibu mengatakan tidak pernah menderita penyakit hipertensi, asma yang berhubungan dengan nifas dan tidak pernah oprasi yang berhubungan dengan abdomen kandungan.
- Sekarang : Ibu mengatakan saat ini dalam keadaan sehat dan tidak dalam menjalani pengobatan apapun
- Keluarga : Ibu mengatakan dalam keluarga tidak ada yang menderita penyakit menular mis = TBS, asma, HIV/AIDS dan tidak ada keturunan kembar
4. Riwayat Obstetri
a. Menstruasi
Menachea : 12 tahun
Lama : 7 hari
Siklus : 28 hari
Bau : khas darah menstruasi
Warna : merah kecoklatan
Banyak : 2X ganti pembalut dalam sehari
Disminorchea : tidak ada
b. kehamilan, persalinan dan nifas yang lalu
No Tangal lahir umur Usia kehamilan Jenis persalinan Tempat persalinan komplikasi penolong bayi nifas
Ibu Bayi PB/BB JK keadaan keadaan laktasi
1. 4-11-2008 2 hari 36 minggu Normal pervagina BPS Tidak ada Tidak ada Bidan 49 cm 2900 kg P Sehat Normal Keluar/lancar


5. Riwayat KB
- Akan yang pernah digunakan
Ibu mengatakan belum pernah mengunakan alkon apapun
- Rencana alkon yang akan digunakan
Ibu akan mengatakan akan mengunakan
6. Riwayat pernikahan
- Pernikahan ke : 1
- Usia menikah : 18 tahun
- Lama menikah : 1 tahun
7. Pola pemenuhan kebutuhan sehari-hari
- Nutrisi : .setelah 2 jam melahirkan ibu sudah makan dengan porsi sedang menu : nasi, sayur, lauk bervariasi, minum air putih
- Eliminasi : ibu sudah bisa bak sendiri kekamar mandi, ibu belum bisa BAB
- Aktivitas : ibu sudah bisa miring kekanan dan kini, ibu sudah bisa bangun sendiri dari tempat tidur
- Istirahat dan tidur : ibu belum bisa tidur nyeyak karena masih merasa sakit
- seksual : ibu belum melakukan hubungan seksual

B. DATA OBYEKTIF
1. Pemeriksaan Fisik
Keadaan umum : Baik
Kesadaran : Composmentis
Status emosional : stabil
TTVTD : 110/90 mmng
N : 81x/ menit
RR : 22x/ menit
S : 37C
2. Status Present
Kepala : mesochephal, kulit kepala bersih, rambut tidak rontok
Mulut dan gigi : Mulut bersih dan gigi tidak ada karies
Dada : Simetris, tidak ada tarikan dinding kedalam.
Ekstremitas atas : Tidak ada oedema, dan tidak ada nyeri sendi
Ekstremitas bawah : Tidak ada oedema dan tidak ada nyeri sendi
3. Status Obstetrikus
Inspeksi
Muka : Tidak ada cloosma gravidarum
Mammae : membesar, areola mammae menghitam, putting menonjol
Abdomen : Tampak linea nigra
Genetalia : Tidak varises, tidak ada odema dan tidak ada keputihan
Palpasi
LI : TFU 3 jari dibawah Px, bagian atas teraba satu bagian bulat lunak
tidak melenting.
LII : Bagian kanan teraba satu tahanan keras memanjang, bagian kiri
teraba-raba bagian kecil janin.
L III : Bagian bawah teraba satu bagian bulat keras, tidak bisa digoyang.
L IV : Bagian terbawah janin sudah masuk PAP teraba 3/5 bagian.
PU menurut Mc. Donald : 38 cm
TBS : (38-11)x155 : 4.185 gram.
Auskultasi
DSS sudah terdengar 12-11-12: 140 x/ m3nit.
4. Pemeriksaan dalam
Tanggal : 12-11-08 Jam : 18.00 Wib
Pembukaan : 0/4 cm
Penipisan : 50%
Penurunan : D1 H1
Presentasi : kepala
Selaput ketuban : positif
Tali pusat : Tidak menumbang
C. ANALISA
G2, P1,Ao -umur 28 tahun, hamil 40 minggu, janin tunggal hidup intra uterin, letak bujur, presentasi kepala. PUKA, Inpartu kala efase aktif auselerasi.

D. PLANNING
1. Memberi tahu hasil pemeriksaan, bahwa ibu dan janin dalam keadaan sehat.
2. Memberi tahu bahwa ibu sudah pembukaan 4 cm, sebentar lagi akan melahirkan bayi dan melakukan pengisian kedalam patograf.
3. Menganjurkan ibu untuk jalan-jalan.
4. Menghadirkan suami sebagai pendamping persalinan ibu.
5. Memberikan dukungan mental untuk mengurangi kecemasan dan ketakutan ibu.
6. Mempersiapkan tempat dan alat persalinan.

EVALUASI
Tanggal : 12-11-08 Jam : 23.00 WIB
S : Ibu menyatakan ingin meneran dan keluar air ketuban “ngepyok”
O : Vulua membuka, tekanan pada anus, perinoum menonjol pemeriksaan dalam VT atas indikasi untuk memastikan awal mulanya persalinan.
Pembukaan : 10 cm
Penipisan : 100%
Penurunan : H III
Presentasi : Kepala
Selaput ketuban : pecah Jam : 23.00 WIB Warna : jernih.
Tali pusat : Tidak menumbung
A : G2, P1,Ao -umur 31 tahun, hamil 40 minggu, janin tunggal hidup intra uterin, letak bujur, presentasi kepala. PUKA, Inpartu kala II.
P : 1. Memberi hasil pemeriksaan bahwa janin dan ibu dalam keadaan sehat
dan baik.
2. Memberi tahu bahwa sudah pembukaan 10 cm lengkap.
3. Memposisikan Ibu dorsal recumben.
4. Memimpin Ibu untuk meneran jika ada His
5. Memenuhi kebutuhan minum Ibu bila tidak ada His.
6. Memimpin persalinan kala II sesuai APN.

EVALUASI
Tanggal : 12-11-08 Jam : 23.30 Wib
S : Ibu mengatakan perutnya mules
O : Bayi lahir spontan Jam : 23.30 Wib Jenis Kelamin : +
BB : 3.300 gram PB : 47 cm Plasenta belum lahir
A : P1, Ao umur 31, Inpartu kala III.
P : 1. Mememiksa TFU untuk memastikan janin tunggal
2. Menyuntik 0x4 fusin 10 cc IM, melakukan PTT (Penegangan Tali Pusat
terkendali).
3. Mengeluarkan tali pusat
4. Mengukur jumlah perdarahan dan memeriksa robekan jalan lahir.
EVALUASI
Tanggal : 12-11-08 Jam : 23.45 WIB
S : Ibu mengatakan perutnya mules
O : TFU 2 jari dibawah pusat, kontraksi uterus keras plasenta
Lahir spontan jam : 23.45 Wib Kotiledon lengkap
Selaput konion dan Amnion lengkap, ukuran 35x20x3 cm
Perdarahan 150 cc, Robekan, tidak di epis.
A : P2,Ao umur 31 tahun, Inpartu kala V
P : 1. Mengajarkan Ibu untuk massase uterus.
2. Mengevaluasi TTV dan KU dan melakukan heating jelujur
3. Memberikan rasa nyaman pada ibu dengan membersihkan badan ibu dan
mengganti pakaian ibu.
4. Menimbang berat badan, mengukur PB,LK, LD pada bayi.
5. Mendokumentasikan Patograf






EVALUASI
Tanggal : 13-11-08 Jam : 01.30 WIB
S : Ibu mengatakan perutnya mules
O : 2 jari dibawah pusat, Uterus keras
KU : Baik
Kesadaran : Compos Mentis
TTV : TD : 110/70 mmHg.
N : 80 x /menit
RR : 24 x /menit
S : 36 oC.
PPV: Locheu rubra
Ibu sudah bersih dan merasa nyaman, alat dan tempat persalinan telah dibersihkan
A : P2, Ao umur 31 tahun Post Partum 2 jam
P : 1. Menganjurkan Ibu untuk segera menyusukan bayinya.
2. Menganjurkan Ibu untuk mobilisasi miring kekiri dan kekanan.
3. Menganjurkan ibu untuk makan, guna menambah tenaga.