a. Pengertian
1) Yang dimaksud dengan hiperbillirubin adalah meningkatnya kadar billirubin di dalam jaringan ekstravaskuler sehingga kulit mukosa dan alat tubuh lainnya berwarna kuning.
(Ngastiah, 2005 : 273-274)
2) Ikterik adalah warna pada kulit, konjungtiva dan mukosa akibat penumpukan billirubin sedangkan hiperbilirubinemia adalah ikterus dengan konsentrasi bilirubin serum yang menjurus terjadinya kern ikterus/ enselophati billirubin bila kadar billirubin tidak terkendalikan.
(Wiknjosastro, 2002 : 753)
b. Etiologi
Ikterus disebabkan oleh kelebihan jumlah billirubin dalam jaringan.
(hamilton, 1999 : 263)
1) Faktor produksi yang berlebihan melampaui pengeluarannya. Terdapat pada hemolisis yang meningkat seperti pada ketidak cocokan golongan darah (Rh, ABO antagonis, defisiensi G6PADA dan sebagainya).
2) Gangguan dalam uptake dan konjungasi hepar disebabkan maturasi hepar, kurangnya substrat untuk konjungasi (mengubah) billiruin, gangguan fungsi hepar akibat esidosis, hipoksia dan enfeksi atau tidak terdapat enzim glukuronil transferasa (G6PADA).
3) Gangguan transportasi billirubin dalam darah terikat oleh albumin kemudian diangkut ke hepar. Ikatan ini dapat dipengaruhi ileh obat seperti salisilat dan lain-lain. Defisiensi albumin menyebabkan lebih bayak bilirubin indirek yang bebas dalam darah yang mudah melekat pada otak (terjadi kernikterus)
4) Gangguan dalam ekresi akibat sumbatan dalam hepar. Akibat kelainan bawaan atau infeksi atau kerusakan hepar oleh penyebab lain.
(Wiknjosastro, 2002 : 755-757)
5) Kurangnya asupan nutrisi karena malas menetek pada hari pertama dan kedua hal ii bisa menyebabkan kurangnya asupan nutrisi, padahal nutrisi sangat penting bagi pertumbuhan bayi.
c. Jenis
Jenis-jenis ikterus antara lain :
1) Ikterus fisiologik
Adalah ikterus yang timbul pada hari ke 2 dan ke 3 dan tampak jelas pada hari ke 5 – 6 tidak mempunyai dasar patologi, td mempunyai potensi menjadi kern ikterus dan menghilang pada akhir minggu pertama setelah lahir. Ikterus disebut fisiologi apabila :
• Timbulnya pada hari ke 2 dan ke 3
• Kadar billirubin indirek tidak melebihi 10 mg% pada neonatus cukup bulan da 12,5 mg% untuk neonatus kurang bulan
• Kecepatan peningkatan kadar bilirubin tidak melebihi 5 mg% hari
• Kadar bilirubin direk tidak melebihi 1 mg%
• Ikterus menghilang pada 10 hari pertama
• Jtdk terbukti mempunyai hubungan dengan patologi
• Kramer 1 atau 2 pada hari ke tiga atau lebih
2) Ikterus patologik
Adalah ikterus yang mempunyai dasar patologik atau kadar biilirbun mencapai suatu nilai disebut hiperbillirubunemia
• Ikterus disebut patologik apabila :
• Ikterus terjadi 24 jam pertama
• Kadar billirubin melebihi 10 mg% pada neonatus cukup bulan atau melebihi 12,5 mg% pada neonatus kurang bulan.
• Peningkatan billirubin lebih dari 5 mg% perhari
• Ikterus menetap setelah 2 minggu pertama
• Kadar billirubin direk melebihi 1 mg%
• Mempunyai hubungan dengan proses hemolitik, infeksi dan sepsis
• Ikterus menetap setelah bayi umur 10 hari pada bayi cukup bulan dan melebihi 14 hari pada bayi baru lahir BBLR (Bayi Berat Lahir Rendah).
(wiknjosastro, 2002 : 753)
3) Ikterus hemolitik
Hal ini dapat disebabkan oleh inkompatibilitas rhesus, golongan darah ABO, golongan darah lain, kelainan eritrosit congenital atau defisiensi enzim G6PD.
4) Ikterus obstruktif
Terjadi karena sumbatan penyaluran empedu baik dalam hati maupun diluar hati. Akibatnya pada billirubin direk dan indirek meningkat. Bila kadar bilirubin direk diatas 1 mg% kita harus curiga akan adanya obstruksi penyaluran empedu. Penanganannya adalah dengan tindakan operatif bila keadaan bayi mengizinkan.
5) Kern ikterus
Adalah ikterus berat dengan disertai dengan gumpalan bilirubin pada ganglia basalis. Kerm ikterus biasanya disertai naiknya kadar bilirubin indirek dalam serum. Pada neonatus cukup bulan, kadar bilirubin diatas 20 mg% sering berkembang menjadi kern ikterus, sedangkan mpd bayi prematur bila melebihi 18 mg% hiperbilirubinemia dapat menimbulkan ensafalopati dan ini sangat berbahaya bagi bayi. Untuk terjadinya kern ikterus tergantung pila pada keadaan umum bayi. Bila bayi menderita hipoksida, asidosis dan hipoglikemia, kern ikterus dapat timbul walaupun kadar billirubin di bawah 16 mg%. Pengobatannya adalah dengan transfusi tukar darah.
(mochtar, 1998 : 446)
d. Metabolisme billirubin
Untuk mendapatkan pengertian yang cukup mengenai masalah ikterus pada neonatus perlu diketahui tentang metabolisme billirubin pada janin dan neonatus. Metabolisme bilirubin mempunyai tingkatan abb (wiknjosastro, 1999 : 754-756)
1) Produksi
Sebagian besar bilirubin terbentuk sebagai akibat degradasi hemoglobin dalam sistem R.E.S. Tingkat penghancuran hemoglobin ini pada neonatus lebih tinggi dari pada bayi yang lebih tua. Bilirubin indirek yaitu bilirubin yang bereaksi tidak langsung dengan zat warna drazo (reaksi hymans v.d. Bergh) yang bersifat tidak larut air tetapi larut dalam lemak.
2) Transportasi
Bilirubin indirek kemudian diikat oleh albumin ke hepar. “Up take” bilirubin oleh hepar dilakukan oleh protein T dan Z.
3) Konjugasi
Di dalam hepar bilirubin ini mengalami proses konjugasi yang membutuhkan energi dan enzim glukoronil transferase. Sesudah mengalami proses ini bilirubin menjadi bilirubin direk. Di dalam hepar bilirubin tidak langsung diubah menjadi bilirubin langsung,melalui rantai reaksi yang terjadi di dalam sel-sel hepar, bilirubin yang larut dalam lemak itu di ubah menjadi bilirubin diglukoronida yang larut dalam air dan memberi reaksi positif dengan reagens Hymans van Bergh. Glukoronil transfase memindahkan asam glukoronik dari asam virdin difosglukoronik (vridin disphosphoglucoronic acid : UDPGA) ke bilirubin, sehingga menjadi bilirubin digloronik. UDPGA ialah satu-satunya bentuk dimana asam glukoronik dapat diperoleh untuk konjugasi.glukosa sangat penting untuk ekskresi bilirubin karena proses konjugasi sangat melibatkan metabolisme karbonhidrat dan nukleotida.
4) Eksresi
Bilubirin direk kemudian diekskresikan ke usus dan sebagian dikeluarkan dalam bentuk blirubin usus, misalnya pada pemberian makanan yang agak terlambat atau hal-hal lain maka oleh penngaruh enzim b glukoronidasi, bilirubin sebagian diubah menjadi bilirubin indirek yang kemudian diserap ke sirkulasi darah.
Bilirubin ini kemudian diangkut ke hepar untuk diproses lagi. Sirkulasi ini disebut sirkulasi enterohepatik. Pada janin sebagian bilirubin yang diserap kembali itu diekskresikan melalui plasenta. Pada BBL ekskresi melalui plasenta terputus. Pada janin ekskresi melalui jalan oleh yang utama. Karena itu bila fungsi heparbelum matang atau terdapat gangguan dalam fungsi akibat hipoksia, asidosis atau bila terdapat kekurangan enzim glukoronil tranverase atau kekurangan glukosa, maka kadar bilirubun indirek dalam darah dapat meninggi. Bilirubin indirek yang terikan pada albumin sangat tergantung pada kadar albumin dan serum. Pada bayi kurang bulan dimana kadar albumin biasanya rendah dapat dimengerti bila kadar bilirubin indirek yang bebas ini dapat berbahaya karena bilirubin bebas inilah yang dapat melekat pada sel. Sel otak inilah yang menjadi dasar pencegahan kern-ikterus dengan pemberian albumin atau plasma. Bila kadar bilirubin indirek mencapai 20 mg% pada umumnya kapasitas maksimal pengikat bilirubin oleh BBL yang mempunyai kadar albumin normal telah tercapai.
e. Gambaran klinik
Secara klinik pada awalnya tidak jelas dapat berubah
1) Bayi malas menetek
2) Letargi (lemas)
3) Tidak mau menghisap
4) Mata cekung (tanda-tanda dehidrasi)
f. Penilaian kadar bilirubin
1) Pengamatan ikterus kadang-kadang agak sulit apabila dalam cahaya buatan, paling baik pengamatan dilakukan dalam pencahayaan matahari dan menekan dengan tangan sedikit kuat ditempat yang akan diamati untuk menghilangkan warna karena pengaruh sirkulasi darah.
2) Sebaiknya penilaian ikterus dilakukan secara laboratoris, apabila fasilitas tidak memungkkinkan dapat dilakukan secara klisis.
3) Tabel penilaian kadar bilirubin menurut kramer
a. Diagnostik
1) Anamnesa
• Riwayat ukterus pada anak sebelumnya
• Riwayat penyakit anemi dengan pembesaran hati, limpha atau pengangkatan limpa dalam keluarga
• Riwayat penggunaan obat selama ibu hamil
• Riwayat trauma persalinan
• Riwayat infeksi maternal, ketuban pecah dini
2) Pemeriksaan fisik
• Pemeriksaan klinis uterus dapat dilakukan pada bayi baru lahir asal menggunakan pencahayaan yang memadai
• Ikterus akan terlihat lebih berat apabila dilihat dengan sinar lampu dan bisa tidak terlihat dengan penerangan yang kurang. Tekan kulit dengan ringan memakai jari tangan untuk memastikan warna kulit dan jaringan subkutan.
• Ikterus muncul pertama di bagian wajah, menjalar ke arah kaudal tubuh, dan ekstremitas. Pemeriksaan penunjang kadar bilirubin serum total saat tanda klinis serum pertama ditemukan sangat berguna untuk data dasar mengamati perjalanan ikterus ke arah kaudal tubuh
• Tentukan tingkat keparahan ikterus secara kasar dengan melihat pewarnaan kuning pada tubuh metode kremer. Pemeriksaan kadar bilirubin. (Lihat tabel 1)
• Pemeriksaan tanda klinis lain seperti gangguan minum, keadaan umum, apneu, suhu yang labil sangat membantu menegakkan diagnosis penyakit utama disamping keadaan hiperbilirubinemia
• Tindak lanjut pada neonatus yang menderita hiperbilirubinemia harus dilakukan setelah bayi dipulangkan terutama pada tujuh hari pertama pasca kelahiran
• Bila ikterus menetap sampai minggu ke 2 pasca kelahiran, dianjurkan untuk pemeriksaan kadar bilirubin serum total da direk serta kadar bilirubin dalam urin.
3) Pemeriksaan penunjang
Untuk puskesmas fasilitas penunjang biasanya jarang tersedia sehingga pemeriksaan atau penajaman klinis sangat diutamakan.
Bila tersedia fasilitas, maka dapat dilakukan pemeriksaan penunjang sebagai berikut :
• Pemeriksaan golongan darah ibu pada saat kehamilan dan bayi pada saat kelahiran
• Bila ibu memiliki golongan darah O dianjurkan untuk menyimpan darah talipusat pada setiap persalinan untuk pemeriksaan lanjutan yang dibutuhkan
• Kadar bilirubin serum total ditemukan bila ditemukan ikterus pada 24 jam pertama kelahiran.
b. Penatalaksanaan
1) Pencegahan
Ikterus dapat dicegah dan dihentika dengan cara :
• Pengawasan anternatal yang baik
• Menghindari obat-obatan dapat meningkatkan ikterus pada masa kehamilan dan kehamilan : furazoli, oksitosin dan lain-lain.
• Pencegahan dan pengobatan hipoksin pada janin dan neonatus
• Penggunaan fenobarbital pada ibu 1 sampai 2 hari sebelum partus
• Pemberian makan yang dini
• Pencegahan imfeksi
2) Mengatasi hiperbilirubinemia / mengendalikan kadar bilirubin serum adalah sebagai berikut :
• Stimulasi / mempercepat proses konjugasi biliburin dengan menggunakan fenobarbital diberikan 2 hari sebelum melahirkan. Fenobarbital dapat bekerja sebagai perangsang enzim sehingga konjugasi dapat dipercepat. Obat ini bekerja lambat sehingga hanya bermanfaat apabila kadar biliburinnya rendah dan ikterus yang terjadi bukan disebabkan oleh proses hemolitik, obat ini sudah jarang dipakai lagi.
• Menambah batas yang kurang dalam proses metabollisme bilirubin (misalnya menambahkan glukosa pada keadaan hipoglekemia) atau menambah bahan untuk memperbaiki transkortasi bilirubin (misalnya albumin), penambahan albumin boleh dilakukan walaupun tidak dapat hipoalbuminemia. Perlu diingat bahwa adanya zat-zat yang merupakan kompetitor albumin yang juga dapat mengikat bilirubin, (misalnya sulvonamida dan obat-obat lainnya) penambahan albumin juga dapat mempermudah proses ekstransi bilirubin jaringan ke dalam plasma. Hal ini mengakibatkan kadar bilirubin plasma meningkat tetapi tidak berbahaya karena bilirubin tersebut ada dalam ikatan dengan albumin. Albumin diberikan dalam dosis yang tidak melebihi 1 gram /kg BB, sebelum maupun tindakan transfusi tukas.
• Mengurangi peredaran eteroihepatik dengan pemberian makanan oral dini (ASI diberikan tidak kurang dari 30 menit setelah bayi lahir) yaitu memberikan asupan makanan melalui mulut karena pemberian minum ASI (kandungan ASI sudah mencapai zat nutrisi yang dibutuhkan pada umur bayi 0 hari sampai umur 6 bulan). Bayi yang puasa panjang atau asupan kalori atau cairan yang belum mencukupi akan kenurunkan kemampuan hati untuk memproses bilirubin. Sebagian bahan yang terkandung dalam ASI (betaglocuronidase) akan memecah bilirubin menjadi bentuk yang larut dalam lemak sehingga bilirubin inderek akan meningkat, dan kemudian akan diresupsi oleh usus. Frekuensi oleh BAB (feses) yang jarang pada bayi yang minum ASI kemungkinan karena usus memerlukan wkt yang lebih panjang untuk meresorbsi bilirubin.
• Memberikan terapi sinar sehingga bilirubin diubah menjadi isomer foto yang tidak toksik dan mudah dikeluarkan dari tubuh karena mudah larut dalam air.
Terapi sinar diberikan jika kadar bilirubin darah inderek lebih dari 10 mg%. Disini akan diuraikan sekilas tentang carakerja alat, penatalaksanakannya dan yang perlu diperhatikan dalam pemberian terapi sinar yaitu sebagai berikut :
- Cara kerja terapi sinar
Terapi sinar dapat menimbulkan dekompresi bilirubin dari suatu senyawa dipiriol yang mudah larut dalam ait dan dikeluarkan melalui tinja, urin sehingga kadar bilirubin menurun. Disamping itu pada terapi sinar ditemukan peninggian konsentrasi bilirubin inderek dalam cairan empedu duodenum dan menyebabkan betambahnya pengeluaran cairan empedu ke dalam usus sehingga peristaltik usus meningkat dan bilirubin akan keluar bersama feses.
- Alat untuk terapi sinar
Sebuah kotak yang diperuntukkan 8 – 10 lampu neon @ 20 watt yang disusun secara paralel
Pleksiglass 0,5 inci yang meliputi bagian bawah kotak tersebut yang berfungsi memblokade sinar ultraviolet
Filter biru yang berfungsi membesarkan energi cahaya yang sampai pada bayi
Alat-alat pengaman listrik
Kaki tumpuan dan regulator untuk naik turunnya lampu
- Penatalaksanaan pemberian terapi sinar
Pemberian terapi sinar biasanya selama 100 jam
Lampu yang dipakai tidak melebihi 500 jam (maksimal sampai 500 jam)
Baringkan bayi telanjang hanya genetalia yang ditutup dengan pakaian popok mini saja maksudnya agar sinar dapat merata ke seluruh tubuh
Kedua mata ditutup dengan penutup yang tidak tembus cahaya. Dapat dengan kain kasa yang dilipat-lipat dan dibalut. Sebelumnya katupkan dahulu kelopak matanya (untuk mencegah kerusakan retina mata)
Posisi bayi sebaiknya diubah-ubah, terlentang, tengkurap setiap 6 jam (bila mungkin) agar sinar merata.
Pertahankan suhu bayi agar selalu 36,5 sampai 37,0 C dan obseraci suhu setiap 4 sampai 6 jam sekali. Jika terjadi kenaikan suhu matikan sementara lampu dan bayi diberikan banyak minum. Setelah 1 jam kontrol kembali suhunya, jika tetap tinggi hubungi dokter
Perhatikan asupan cairan agar tidak terjadi dehidrasi dan meningkatkan suhu bayi
Pada waktu memberi minum, bayi dikeluarkan, dipangku penutup mata dibuka, perhatikan terjadi iritasi atau tidak
Kadar bilirubin diperiksaa selama 8 jam setelah pemberian terapi 24 jam
Bila kadar bilirubin telah turun menjadi 7,5 mg% atau kurang terapi dihentikan walau kurang 100 jam
Jika setelah pemberian terapi 100 jam bilirubin tetap tinggi/ kadar bilirubin dalam serum terus naik, coba lihat kembali apakah belum melebihi 500 digunakan. Selanjutnya hubungi dokter mungkin perlu transfusi tukar
Pada kasus ikterus karena himolisis kadar Hb diperiksa setiap hari.
- Yang perlu diperhatikan pada permerian terapi sinar
Hitung 100 jam sampai tanggal berapa
Sebelum digunakan cek lampu apakah semua lampu menyala
Tempelkan pada alat terapi sinar penggunaan yang ke berapa kali bayi itu untuk memudahkan mengetahui kapan mencapai 500 jam penggunaan
• Untuk mengeluarkan bilirubin secara mekanis melalui transfusi tukar. Transfusi tukar dilakukan pada keadaan hiperbilirubinemia yang tidak dapat diatasi dengan tindakan lain, misalnya telah diberikan terapi sinar tetapi kadar bilirubin tetap tinggi. Pada umunya transfuse tukar dulakukan pada ikterus yang disebabkan karena proses hemolisis yang terdapat pada ketidakselarasan resus, abu difisiensi G6PD, infeksi toksoplasmosis dan sebagainya. Tujuan transfusi tukar ialah menggantikan eritrosit yang bisa menjadi hemolisis, membuang antibodi yang menyebabkan hemolisis, menurunkan kadar bilirubin indirek dan memperbaiki anemia (Ngastiyan, 2005 : 278)
3) Tindakan mandiri bidan untuk mengatasi ikterus neonatorum yaitu :
• Mengobsevasi kulit yang kuning berdasarkan rumus kramer.
• Mengawasi KU dan tanda-tanda vital bayi
• Memberikan nutrisi yang adekuat
• Menjemur bayi diatas d\sinar matahari pada jam 07.00 sampai 09.00 selama 15 sampai 30 menit.
• Memberikan informasi kepada ibu tentang pentingnya laktasi dan cara meneteki yang benar
• Mengatasi kecemasan orang tua dan memberikan support mental
1) Yang dimaksud dengan hiperbillirubin adalah meningkatnya kadar billirubin di dalam jaringan ekstravaskuler sehingga kulit mukosa dan alat tubuh lainnya berwarna kuning.
(Ngastiah, 2005 : 273-274)
2) Ikterik adalah warna pada kulit, konjungtiva dan mukosa akibat penumpukan billirubin sedangkan hiperbilirubinemia adalah ikterus dengan konsentrasi bilirubin serum yang menjurus terjadinya kern ikterus/ enselophati billirubin bila kadar billirubin tidak terkendalikan.
(Wiknjosastro, 2002 : 753)
b. Etiologi
Ikterus disebabkan oleh kelebihan jumlah billirubin dalam jaringan.
(hamilton, 1999 : 263)
1) Faktor produksi yang berlebihan melampaui pengeluarannya. Terdapat pada hemolisis yang meningkat seperti pada ketidak cocokan golongan darah (Rh, ABO antagonis, defisiensi G6PADA dan sebagainya).
2) Gangguan dalam uptake dan konjungasi hepar disebabkan maturasi hepar, kurangnya substrat untuk konjungasi (mengubah) billiruin, gangguan fungsi hepar akibat esidosis, hipoksia dan enfeksi atau tidak terdapat enzim glukuronil transferasa (G6PADA).
3) Gangguan transportasi billirubin dalam darah terikat oleh albumin kemudian diangkut ke hepar. Ikatan ini dapat dipengaruhi ileh obat seperti salisilat dan lain-lain. Defisiensi albumin menyebabkan lebih bayak bilirubin indirek yang bebas dalam darah yang mudah melekat pada otak (terjadi kernikterus)
4) Gangguan dalam ekresi akibat sumbatan dalam hepar. Akibat kelainan bawaan atau infeksi atau kerusakan hepar oleh penyebab lain.
(Wiknjosastro, 2002 : 755-757)
5) Kurangnya asupan nutrisi karena malas menetek pada hari pertama dan kedua hal ii bisa menyebabkan kurangnya asupan nutrisi, padahal nutrisi sangat penting bagi pertumbuhan bayi.
c. Jenis
Jenis-jenis ikterus antara lain :
1) Ikterus fisiologik
Adalah ikterus yang timbul pada hari ke 2 dan ke 3 dan tampak jelas pada hari ke 5 – 6 tidak mempunyai dasar patologi, td mempunyai potensi menjadi kern ikterus dan menghilang pada akhir minggu pertama setelah lahir. Ikterus disebut fisiologi apabila :
• Timbulnya pada hari ke 2 dan ke 3
• Kadar billirubin indirek tidak melebihi 10 mg% pada neonatus cukup bulan da 12,5 mg% untuk neonatus kurang bulan
• Kecepatan peningkatan kadar bilirubin tidak melebihi 5 mg% hari
• Kadar bilirubin direk tidak melebihi 1 mg%
• Ikterus menghilang pada 10 hari pertama
• Jtdk terbukti mempunyai hubungan dengan patologi
• Kramer 1 atau 2 pada hari ke tiga atau lebih
2) Ikterus patologik
Adalah ikterus yang mempunyai dasar patologik atau kadar biilirbun mencapai suatu nilai disebut hiperbillirubunemia
• Ikterus disebut patologik apabila :
• Ikterus terjadi 24 jam pertama
• Kadar billirubin melebihi 10 mg% pada neonatus cukup bulan atau melebihi 12,5 mg% pada neonatus kurang bulan.
• Peningkatan billirubin lebih dari 5 mg% perhari
• Ikterus menetap setelah 2 minggu pertama
• Kadar billirubin direk melebihi 1 mg%
• Mempunyai hubungan dengan proses hemolitik, infeksi dan sepsis
• Ikterus menetap setelah bayi umur 10 hari pada bayi cukup bulan dan melebihi 14 hari pada bayi baru lahir BBLR (Bayi Berat Lahir Rendah).
(wiknjosastro, 2002 : 753)
3) Ikterus hemolitik
Hal ini dapat disebabkan oleh inkompatibilitas rhesus, golongan darah ABO, golongan darah lain, kelainan eritrosit congenital atau defisiensi enzim G6PD.
4) Ikterus obstruktif
Terjadi karena sumbatan penyaluran empedu baik dalam hati maupun diluar hati. Akibatnya pada billirubin direk dan indirek meningkat. Bila kadar bilirubin direk diatas 1 mg% kita harus curiga akan adanya obstruksi penyaluran empedu. Penanganannya adalah dengan tindakan operatif bila keadaan bayi mengizinkan.
5) Kern ikterus
Adalah ikterus berat dengan disertai dengan gumpalan bilirubin pada ganglia basalis. Kerm ikterus biasanya disertai naiknya kadar bilirubin indirek dalam serum. Pada neonatus cukup bulan, kadar bilirubin diatas 20 mg% sering berkembang menjadi kern ikterus, sedangkan mpd bayi prematur bila melebihi 18 mg% hiperbilirubinemia dapat menimbulkan ensafalopati dan ini sangat berbahaya bagi bayi. Untuk terjadinya kern ikterus tergantung pila pada keadaan umum bayi. Bila bayi menderita hipoksida, asidosis dan hipoglikemia, kern ikterus dapat timbul walaupun kadar billirubin di bawah 16 mg%. Pengobatannya adalah dengan transfusi tukar darah.
(mochtar, 1998 : 446)
d. Metabolisme billirubin
Untuk mendapatkan pengertian yang cukup mengenai masalah ikterus pada neonatus perlu diketahui tentang metabolisme billirubin pada janin dan neonatus. Metabolisme bilirubin mempunyai tingkatan abb (wiknjosastro, 1999 : 754-756)
1) Produksi
Sebagian besar bilirubin terbentuk sebagai akibat degradasi hemoglobin dalam sistem R.E.S. Tingkat penghancuran hemoglobin ini pada neonatus lebih tinggi dari pada bayi yang lebih tua. Bilirubin indirek yaitu bilirubin yang bereaksi tidak langsung dengan zat warna drazo (reaksi hymans v.d. Bergh) yang bersifat tidak larut air tetapi larut dalam lemak.
2) Transportasi
Bilirubin indirek kemudian diikat oleh albumin ke hepar. “Up take” bilirubin oleh hepar dilakukan oleh protein T dan Z.
3) Konjugasi
Di dalam hepar bilirubin ini mengalami proses konjugasi yang membutuhkan energi dan enzim glukoronil transferase. Sesudah mengalami proses ini bilirubin menjadi bilirubin direk. Di dalam hepar bilirubin tidak langsung diubah menjadi bilirubin langsung,melalui rantai reaksi yang terjadi di dalam sel-sel hepar, bilirubin yang larut dalam lemak itu di ubah menjadi bilirubin diglukoronida yang larut dalam air dan memberi reaksi positif dengan reagens Hymans van Bergh. Glukoronil transfase memindahkan asam glukoronik dari asam virdin difosglukoronik (vridin disphosphoglucoronic acid : UDPGA) ke bilirubin, sehingga menjadi bilirubin digloronik. UDPGA ialah satu-satunya bentuk dimana asam glukoronik dapat diperoleh untuk konjugasi.glukosa sangat penting untuk ekskresi bilirubin karena proses konjugasi sangat melibatkan metabolisme karbonhidrat dan nukleotida.
4) Eksresi
Bilubirin direk kemudian diekskresikan ke usus dan sebagian dikeluarkan dalam bentuk blirubin usus, misalnya pada pemberian makanan yang agak terlambat atau hal-hal lain maka oleh penngaruh enzim b glukoronidasi, bilirubin sebagian diubah menjadi bilirubin indirek yang kemudian diserap ke sirkulasi darah.
Bilirubin ini kemudian diangkut ke hepar untuk diproses lagi. Sirkulasi ini disebut sirkulasi enterohepatik. Pada janin sebagian bilirubin yang diserap kembali itu diekskresikan melalui plasenta. Pada BBL ekskresi melalui plasenta terputus. Pada janin ekskresi melalui jalan oleh yang utama. Karena itu bila fungsi heparbelum matang atau terdapat gangguan dalam fungsi akibat hipoksia, asidosis atau bila terdapat kekurangan enzim glukoronil tranverase atau kekurangan glukosa, maka kadar bilirubun indirek dalam darah dapat meninggi. Bilirubin indirek yang terikan pada albumin sangat tergantung pada kadar albumin dan serum. Pada bayi kurang bulan dimana kadar albumin biasanya rendah dapat dimengerti bila kadar bilirubin indirek yang bebas ini dapat berbahaya karena bilirubin bebas inilah yang dapat melekat pada sel. Sel otak inilah yang menjadi dasar pencegahan kern-ikterus dengan pemberian albumin atau plasma. Bila kadar bilirubin indirek mencapai 20 mg% pada umumnya kapasitas maksimal pengikat bilirubin oleh BBL yang mempunyai kadar albumin normal telah tercapai.
e. Gambaran klinik
Secara klinik pada awalnya tidak jelas dapat berubah
1) Bayi malas menetek
2) Letargi (lemas)
3) Tidak mau menghisap
4) Mata cekung (tanda-tanda dehidrasi)
f. Penilaian kadar bilirubin
1) Pengamatan ikterus kadang-kadang agak sulit apabila dalam cahaya buatan, paling baik pengamatan dilakukan dalam pencahayaan matahari dan menekan dengan tangan sedikit kuat ditempat yang akan diamati untuk menghilangkan warna karena pengaruh sirkulasi darah.
2) Sebaiknya penilaian ikterus dilakukan secara laboratoris, apabila fasilitas tidak memungkkinkan dapat dilakukan secara klisis.
3) Tabel penilaian kadar bilirubin menurut kramer
a. Diagnostik
1) Anamnesa
• Riwayat ukterus pada anak sebelumnya
• Riwayat penyakit anemi dengan pembesaran hati, limpha atau pengangkatan limpa dalam keluarga
• Riwayat penggunaan obat selama ibu hamil
• Riwayat trauma persalinan
• Riwayat infeksi maternal, ketuban pecah dini
2) Pemeriksaan fisik
• Pemeriksaan klinis uterus dapat dilakukan pada bayi baru lahir asal menggunakan pencahayaan yang memadai
• Ikterus akan terlihat lebih berat apabila dilihat dengan sinar lampu dan bisa tidak terlihat dengan penerangan yang kurang. Tekan kulit dengan ringan memakai jari tangan untuk memastikan warna kulit dan jaringan subkutan.
• Ikterus muncul pertama di bagian wajah, menjalar ke arah kaudal tubuh, dan ekstremitas. Pemeriksaan penunjang kadar bilirubin serum total saat tanda klinis serum pertama ditemukan sangat berguna untuk data dasar mengamati perjalanan ikterus ke arah kaudal tubuh
• Tentukan tingkat keparahan ikterus secara kasar dengan melihat pewarnaan kuning pada tubuh metode kremer. Pemeriksaan kadar bilirubin. (Lihat tabel 1)
• Pemeriksaan tanda klinis lain seperti gangguan minum, keadaan umum, apneu, suhu yang labil sangat membantu menegakkan diagnosis penyakit utama disamping keadaan hiperbilirubinemia
• Tindak lanjut pada neonatus yang menderita hiperbilirubinemia harus dilakukan setelah bayi dipulangkan terutama pada tujuh hari pertama pasca kelahiran
• Bila ikterus menetap sampai minggu ke 2 pasca kelahiran, dianjurkan untuk pemeriksaan kadar bilirubin serum total da direk serta kadar bilirubin dalam urin.
3) Pemeriksaan penunjang
Untuk puskesmas fasilitas penunjang biasanya jarang tersedia sehingga pemeriksaan atau penajaman klinis sangat diutamakan.
Bila tersedia fasilitas, maka dapat dilakukan pemeriksaan penunjang sebagai berikut :
• Pemeriksaan golongan darah ibu pada saat kehamilan dan bayi pada saat kelahiran
• Bila ibu memiliki golongan darah O dianjurkan untuk menyimpan darah talipusat pada setiap persalinan untuk pemeriksaan lanjutan yang dibutuhkan
• Kadar bilirubin serum total ditemukan bila ditemukan ikterus pada 24 jam pertama kelahiran.
b. Penatalaksanaan
1) Pencegahan
Ikterus dapat dicegah dan dihentika dengan cara :
• Pengawasan anternatal yang baik
• Menghindari obat-obatan dapat meningkatkan ikterus pada masa kehamilan dan kehamilan : furazoli, oksitosin dan lain-lain.
• Pencegahan dan pengobatan hipoksin pada janin dan neonatus
• Penggunaan fenobarbital pada ibu 1 sampai 2 hari sebelum partus
• Pemberian makan yang dini
• Pencegahan imfeksi
2) Mengatasi hiperbilirubinemia / mengendalikan kadar bilirubin serum adalah sebagai berikut :
• Stimulasi / mempercepat proses konjugasi biliburin dengan menggunakan fenobarbital diberikan 2 hari sebelum melahirkan. Fenobarbital dapat bekerja sebagai perangsang enzim sehingga konjugasi dapat dipercepat. Obat ini bekerja lambat sehingga hanya bermanfaat apabila kadar biliburinnya rendah dan ikterus yang terjadi bukan disebabkan oleh proses hemolitik, obat ini sudah jarang dipakai lagi.
• Menambah batas yang kurang dalam proses metabollisme bilirubin (misalnya menambahkan glukosa pada keadaan hipoglekemia) atau menambah bahan untuk memperbaiki transkortasi bilirubin (misalnya albumin), penambahan albumin boleh dilakukan walaupun tidak dapat hipoalbuminemia. Perlu diingat bahwa adanya zat-zat yang merupakan kompetitor albumin yang juga dapat mengikat bilirubin, (misalnya sulvonamida dan obat-obat lainnya) penambahan albumin juga dapat mempermudah proses ekstransi bilirubin jaringan ke dalam plasma. Hal ini mengakibatkan kadar bilirubin plasma meningkat tetapi tidak berbahaya karena bilirubin tersebut ada dalam ikatan dengan albumin. Albumin diberikan dalam dosis yang tidak melebihi 1 gram /kg BB, sebelum maupun tindakan transfusi tukas.
• Mengurangi peredaran eteroihepatik dengan pemberian makanan oral dini (ASI diberikan tidak kurang dari 30 menit setelah bayi lahir) yaitu memberikan asupan makanan melalui mulut karena pemberian minum ASI (kandungan ASI sudah mencapai zat nutrisi yang dibutuhkan pada umur bayi 0 hari sampai umur 6 bulan). Bayi yang puasa panjang atau asupan kalori atau cairan yang belum mencukupi akan kenurunkan kemampuan hati untuk memproses bilirubin. Sebagian bahan yang terkandung dalam ASI (betaglocuronidase) akan memecah bilirubin menjadi bentuk yang larut dalam lemak sehingga bilirubin inderek akan meningkat, dan kemudian akan diresupsi oleh usus. Frekuensi oleh BAB (feses) yang jarang pada bayi yang minum ASI kemungkinan karena usus memerlukan wkt yang lebih panjang untuk meresorbsi bilirubin.
• Memberikan terapi sinar sehingga bilirubin diubah menjadi isomer foto yang tidak toksik dan mudah dikeluarkan dari tubuh karena mudah larut dalam air.
Terapi sinar diberikan jika kadar bilirubin darah inderek lebih dari 10 mg%. Disini akan diuraikan sekilas tentang carakerja alat, penatalaksanakannya dan yang perlu diperhatikan dalam pemberian terapi sinar yaitu sebagai berikut :
- Cara kerja terapi sinar
Terapi sinar dapat menimbulkan dekompresi bilirubin dari suatu senyawa dipiriol yang mudah larut dalam ait dan dikeluarkan melalui tinja, urin sehingga kadar bilirubin menurun. Disamping itu pada terapi sinar ditemukan peninggian konsentrasi bilirubin inderek dalam cairan empedu duodenum dan menyebabkan betambahnya pengeluaran cairan empedu ke dalam usus sehingga peristaltik usus meningkat dan bilirubin akan keluar bersama feses.
- Alat untuk terapi sinar
Sebuah kotak yang diperuntukkan 8 – 10 lampu neon @ 20 watt yang disusun secara paralel
Pleksiglass 0,5 inci yang meliputi bagian bawah kotak tersebut yang berfungsi memblokade sinar ultraviolet
Filter biru yang berfungsi membesarkan energi cahaya yang sampai pada bayi
Alat-alat pengaman listrik
Kaki tumpuan dan regulator untuk naik turunnya lampu
- Penatalaksanaan pemberian terapi sinar
Pemberian terapi sinar biasanya selama 100 jam
Lampu yang dipakai tidak melebihi 500 jam (maksimal sampai 500 jam)
Baringkan bayi telanjang hanya genetalia yang ditutup dengan pakaian popok mini saja maksudnya agar sinar dapat merata ke seluruh tubuh
Kedua mata ditutup dengan penutup yang tidak tembus cahaya. Dapat dengan kain kasa yang dilipat-lipat dan dibalut. Sebelumnya katupkan dahulu kelopak matanya (untuk mencegah kerusakan retina mata)
Posisi bayi sebaiknya diubah-ubah, terlentang, tengkurap setiap 6 jam (bila mungkin) agar sinar merata.
Pertahankan suhu bayi agar selalu 36,5 sampai 37,0 C dan obseraci suhu setiap 4 sampai 6 jam sekali. Jika terjadi kenaikan suhu matikan sementara lampu dan bayi diberikan banyak minum. Setelah 1 jam kontrol kembali suhunya, jika tetap tinggi hubungi dokter
Perhatikan asupan cairan agar tidak terjadi dehidrasi dan meningkatkan suhu bayi
Pada waktu memberi minum, bayi dikeluarkan, dipangku penutup mata dibuka, perhatikan terjadi iritasi atau tidak
Kadar bilirubin diperiksaa selama 8 jam setelah pemberian terapi 24 jam
Bila kadar bilirubin telah turun menjadi 7,5 mg% atau kurang terapi dihentikan walau kurang 100 jam
Jika setelah pemberian terapi 100 jam bilirubin tetap tinggi/ kadar bilirubin dalam serum terus naik, coba lihat kembali apakah belum melebihi 500 digunakan. Selanjutnya hubungi dokter mungkin perlu transfusi tukar
Pada kasus ikterus karena himolisis kadar Hb diperiksa setiap hari.
- Yang perlu diperhatikan pada permerian terapi sinar
Hitung 100 jam sampai tanggal berapa
Sebelum digunakan cek lampu apakah semua lampu menyala
Tempelkan pada alat terapi sinar penggunaan yang ke berapa kali bayi itu untuk memudahkan mengetahui kapan mencapai 500 jam penggunaan
• Untuk mengeluarkan bilirubin secara mekanis melalui transfusi tukar. Transfusi tukar dilakukan pada keadaan hiperbilirubinemia yang tidak dapat diatasi dengan tindakan lain, misalnya telah diberikan terapi sinar tetapi kadar bilirubin tetap tinggi. Pada umunya transfuse tukar dulakukan pada ikterus yang disebabkan karena proses hemolisis yang terdapat pada ketidakselarasan resus, abu difisiensi G6PD, infeksi toksoplasmosis dan sebagainya. Tujuan transfusi tukar ialah menggantikan eritrosit yang bisa menjadi hemolisis, membuang antibodi yang menyebabkan hemolisis, menurunkan kadar bilirubin indirek dan memperbaiki anemia (Ngastiyan, 2005 : 278)
3) Tindakan mandiri bidan untuk mengatasi ikterus neonatorum yaitu :
• Mengobsevasi kulit yang kuning berdasarkan rumus kramer.
• Mengawasi KU dan tanda-tanda vital bayi
• Memberikan nutrisi yang adekuat
• Menjemur bayi diatas d\sinar matahari pada jam 07.00 sampai 09.00 selama 15 sampai 30 menit.
• Memberikan informasi kepada ibu tentang pentingnya laktasi dan cara meneteki yang benar
• Mengatasi kecemasan orang tua dan memberikan support mental
Tidak ada komentar:
Posting Komentar